ペリオ

今までは、歯周病の患者さんを前にした時、歯周病治療をおこない、どうしたら改善するかは考えますが、歯周ポケットが改善すると喜ぶばかりで、どうして歯周ポケットが改善したのか？？をあまり考えた事がありませんでた。

これからは外科処置も含めた歯周病治療を学んでいきたいと思います。

メインテナンス同時進行していきます。

まずは、Dr.Gerald M.Kramerの言葉から

歯科治療の３つのP

Professional

歯科医療に携わるものとして、その専門知識や技術を学ぶ事を常に怠ってはならない。

Practical

いくら専門知識や技術を理解しても、臨床で実践しなければ生きてこない。それらの知識・技術を臨床に応用してこそ真の医療になる。

Profitable

たとえ知識・技術を習得し、応用したとしても、その行為が正しく評価され、患者にとっても、術者にとっても有益な結果とならなければならない。それが達成されてはじめて、その臨床が継続されるのに値するものになる。

この３つのPを基本に機能と審美を回復し、結果治療に永久性をもたせるよう努力すること。

参考文献『コンセプトをもった予知性の高い歯周外科処置』

科学的根拠を理解し、患者さんにわかりやすく説明できるように努力していきたいと思います。

メインテナンス

①予防的メインテナンスのリコール間隔

歯周病菌もほとんどいなくて、歯周組織の環境も整っていて、リスクが少ないため、リコール間隔はもっとも長く設定できる。

半年や１年でも健康を保てる可能性は高い。

しかし、予防的メインテナンスは患者さんのセルフケアのウエイトが大部分を占めるので、セルフケアのレベルがうまく維持できているかをこまめにチェックするするために３、４ヶ月に１回が望ましい。　　

②予防的メインテナンスにおける悪化

いきなり骨吸収を起こし、深い垂直性骨欠損を起こす事はない。

歯肉の炎症から始まる。この時点で対処すると健康な状態に戻る。

プロービング値が大きくなったり、出血部位に丁寧にバイオフィルム破壊を行いセルフケアの最強化をする。場合によってはリコール間隔を短くする。

歯肉退縮が進む可能性も高い。

磨き過ぎに対する弊害が起こっている事を伝え、原因を一緒に考える。

ブラシが固いものに変わっていないか、ブラッシング圧や時間は変わっていないか具体的な原因を探し、指導する。一般論だけでは心には残らない。

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　　山本　浩正　著

ポーセレン

毎月恒例のDTさんの勉強会です。

今回はポーセレンを盛る①です。

ポーセレンを水で練り、筆で持っていきます。

技工士さんは簡単そうにやっていますが実際に作業すると難しい…

ほとんど技工士さんに直してもらいました…

焼いてます。

天然歯でいう象牙質部分まで完成させました。

来月の勉強会で完成させます。

普段する事のない、技工作業。

ものすごーく新鮮でした。

講師をしてくださった技工士さん、準備をしてくださった歯科産業さん、

松風さんに感謝です☆

プライマリーヘルスケア

プライマリーヘルスケアの定義

実践的で、科学的に有効で、社会に受容されうる手段と技術に基づいた保健活動。

国家保健システムと個人、家族、地域社会と最初に接するレベルであって、人々が労働する場所になるべく近接して保健サービスを提供する、継続的な保健活動の過程の第一段階を構成する。

〜解釈〜

多くの人に施す事が出来（医療者側視点）、根拠があり、かつ有効的で受け入れられやすい（患者さん視点）医療行為で欠かす事が出来ない。

メインテナンス

予防的メインテナンスプログラム

歯肉縁下にほとんど問題がないので

①セルフケアのチェック

②歯肉縁上のバイオフィルムの破壊

③PMTC

を中心に行う。

プラークの残っているところ、BOPを認めるところを中心にケアを行う。

→アンダーブラッシング、炎症部位のチェック

予防的メインテナンスの患者さんはケアが行き届いている場合が多い。

→ブラッシング指導をしないと落とし穴がある。

オーバーブラッシングに陥っている事が多いので、初期症状を察知する事が大切。

①歯肉退縮が進んでいるところはないか

②知覚過敏や歯肉に傷がついているところはないか

③歯ブラシはどれくらいで開いてくるか

④歯ブラシの種類は硬めに変わっていないか

⑤歯ブラシの動かし方持ち方は変わっていないか

見た目がパーフェクトでも必ずチェックするべきところがある。

プロケア

BOPが続いている部位は歯石の取り残しがないか確認する。

PMTCもオーバーにならないように注意する。

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　　山本　浩正　著

メインテナンス

メインテナンスに来られている患者さんのカリエスリスクを低く維持するための注意点

攻撃因子を弱く、防御因子を強くする

そのためには…問診が重要

①生活のリズムが変わるような事はなかったか

②口腔清掃や飲食で変わった事はなかったか

③持病のお持ちの患者さんであれば病気の具合、投薬の種類や量を確認

最初の問診で自然な会話の流れからひろい、攻撃因子が強くなったり、防御因子が弱くなっていることが疑われている場合はそれに応じた対策を講じて行く。

フッ化物の応用

メインテナンスプログラムの最後はフッ素で締めくくる。

最もカリエスリスクの高い根面を守るために、ゲル状のフッ素をロック式のシリンジを用いて根面に塗布する。４分ほど放置し、その後出来るだけ丁寧にフッ素を拭き取り、３０分くらいはうがいや飲食をしないように指示する。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

メインテナンスにおけるカリエスリスク

メインテナンスに移行した患者さんはう窩の処置を終え、セルフケアもある程度できるようになっているので、カリエスのリスクは低いと思われるが、落とし穴がある。

①動的治療後は多かれ少なかれ歯肉退縮が起こり、根面が露出している。

エナメル質にカリエスがないと安心していると根面カリエスに悩まされる事になる。

唾液の緩衝能でなんとかエナメル質カリエスから逃れていた場合、根面は低耐酸性なので、根面カリエスになる確率は高くなる。

②唾液の量や緩衝能の変化。

年齢とともに唾液量が減少したり、歯の動揺が強く良く噛めなくて唾液が減る事もある。

他には全身疾患（シェーグレン症候群など）、薬（降圧剤など）の影響もある。

唾液が少なくなると緩衝能も低くなる。

③生活習慣の変化

飲食内容、飲食回数、口腔清掃習慣

禁煙で缶コーヒーや飴を口にする機会が増えるなど

「ペリオで笑って、カリエスで泣く」ことにならないように歯周病のリスクを低く維持する事だけでなく、カリエスのリスクにも目を向ける事が大切！！

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

カリエスリスクの捉え方

カリエスを作る側（攻撃因子）と守る側（防御因子）に分けて考える。

攻撃因子

・主犯格は虫歯菌（う蝕原性細菌）

虫歯菌の量が多い、歯面への付着能が強い、酸を出す力が強い。

・シュガーコントロール

飲食内容、飲食回数

防御因子→虫歯菌の出す酸から歯を守るもの

・唾液

カリエス予防で最も大切な機能は緩衝能

虫歯菌の出す酸が多くなると、唾液中の重炭酸イオンが結合されることで除去される。

刺激唾液は安静時唾液に比べ、量が６倍、唾液緩衝能が３０倍と言われている。

そのため唾液の少ない人は重炭酸イオンも少なく、カリエスリスクが高くなる。

・フッ素

再石灰化を促進し、歯質を強化して、虫歯菌を抑制する

参考文献）　　メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

バイオフィルムの破壊〜PMTC編〜

PMTCの必要性

歯肉縁上のバイオフィルムの破壊→患者さんのセルフケアの支援となる事を念頭とする。

患者さんのテリトリーである歯肉縁上に全くのプロケアであるPMTCを行う理由

PMTCのメッセージ

・術中の快感

・術後の爽快感

・見た目の満足

歯科医院へ来るという事は患者さんにとっては勇気のいるもの。

プロービンングや超音波スケーリングは場合によっては痛みが伴う事もありけして気持ちのいいものではない。

マイナスイメージの強い歯科治療の中でPMTCは唯一プラスイメージが強い。

診査データで励まされ、PMTCで癒しプラスのイメージを持ってメインテナンスを終える事により歯科医院の敷居を低くし、メインテナンスで１番のリスクファクターである来院が途絶える事にPMTCが効果を発揮する

PMTCの生物学的な効用

・歯面を徹底的に研磨することのより細菌バイオフィルムが歯面上に再形成するのを送らせる効果がある

・浅い歯肉溝であれば歯肉縁下の細菌にも影響する事が出来る

・着色を除去することで審美性の向上

・歯面を平滑に仕上げる事は着色の再発を遅らせる

PMTCの偽害性

リスク→歯面の削り過ぎ。歯肉への負担が歯肉退縮を起こす可能性もある。

PMTCもオーバーデブライトメントになる。

仮に１回のPMTCで１０μ歯を削ってしまうとして、３ヶ月に１回の割合で１０年間続けると１０年後には歯質が４００μ、０.４㎜なくなってしまう。

特に歯周病患者さんは根面が露出しているので、根面に対して過剰なPMTCをしてしまうともっともっと削れてしまう。

PMTCのリスクも理解したうえだ、メインテナンスに取り入れる。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

その他の薬剤候補

最近注目されている薬剤→ポピドンヨード（PVP-I）

グラム陽性菌、グラム陰性菌、真菌、マイコバクテリアやウイルスに至るまで、広い範囲で微生物を殺菌することができる。

CHXに比べてタンパク質の影響を受けにくいが、持続的には殺菌効果はないので、作用させている時だけ効いている。

PVP-Iの問題点

・歯や衣服に着色する事がある。

・甲状腺機能異常の患者さんへは慎重使用

・ヨウ素アレルギーの患者さんへの使用禁忌

・持続的な殺菌効果は期待できない

・銀合金が変色する事がある→メインテナンスで数ヶ月に１度使用する程度ではほとんど問題はない。

使用濃度

一人暮らしの細菌に効く濃度→０.１〜１.０％

０.５％以上は味がきつくて患者さんにとって苦痛

使用感を良くするための添加物が入っているイソジンうがい薬を４０倍希釈して０.１７５％液にして使用すると良い。

６㎜以上の深いポケットになると水を使う場合に比べて有意に効果がでるが、それより浅いポケットに使っても水とほとんど変わりがない。

超音波スケーリングの時に使う場合

歯肉縁上→CHX

歯肉縁下→PVP-I

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

超音波スケーリングと併用する薬液

①洗口剤のゴールドスタンダードと言われているクロルヘキシジン（CHX）

優れている点

抗菌力に加えてその持続性がある。１日２回ほどの洗口により長時間抗菌作用を期待できると言われている。

秘密は、CHXがプラスの電気を帯びていること。細菌バイオフィルムを破壊して最初に歯面に形成されるペリクルはマイナスの電気を帯びているので、それらの結合したCHXは洗口後、徐々に放出される事で持続的に抗菌作用を発揮できる。

また、細菌は表面がマイナスの電気を帯びているので、これにプラスのCHXが結合する事により殺菌作用がもたらされる。

CHXのバイオフィルムに対する効果

歯周病菌が細菌バイオフィルムを形成しているとき、これを５分以内に破壊しようとすると現在日本で入手可能な洗口剤に含まれるCHXの４０倍という高濃度が必要になる。

細菌バイオフィルムに対しては抗菌剤と同様効果が低い。

CHXによ洗口が効果が出るのは、唾液中で一人暮らしをしている細菌の殺菌効果や、ブラッシングできれいになった歯面上へのバイオフィルムの復活阻止。

CHXの落とし穴

歯肉滲出液や唾液中で一人暮らししている細菌をやっつける効果は高い。

根面に形成されている細菌バイオフィルムに対しては超音波チップで除去するので問題がないように見えるが、CHXはタンパク質（とくに血清由来）による不活化がある。

そのため外傷を起こして出血した部位をきれいにする目的でCHXを使う事はない。

口腔内でタンパク質の多いところ＝歯周ポケット内（炎症の強いポケットになるほどタンパク質が多い）

洗口剤では効果の示すCHXもポケット内ではうまく効果を発揮できない。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　山本浩正　著

メインテナンス

バイオフィルム破壊と薬液

細菌バイオフィルムは超音波チップの振動やキャビテーションによる機械的除去が基本。

薬液を使うメリット

現時点では、抗菌剤とは成熟したバイオフィルムを破壊するものではなく、いったん機械的に破壊した細菌バイオフィルムを再形成するのを遅らせる目的で使用する。

洗口剤として抗菌剤を使う場合→ブラッシングの効果を長持ちさせるため

ポケット内に抗菌剤を使う場合→SRPの効果をながもちさせるため

メインテナンス時、超音波スケーリングをする場合、抗菌剤（薬液）を使うと期待できる効果

バイオフィルム破壊後の根面が抗菌剤が作用する事により細菌バイオフィルムの復活の遅延化が期待できます。

歯肉溝滲出液や唾液中で浮かんでいる細菌には抗菌剤は効果をあらわす。

バイオフィルム形成細菌を根面から引き剥がして浮遊性細菌にすることで、抗菌剤への感受性を高める効果もある。

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

歯肉縁上と歯肉縁下のバイオフィルム破壊の相違点

歯肉縁上バイオフィルムは、ある程度患者さんの日頃のセルフケアで低いレベルに維持する事が出来る。

歯肉縁下はほとんどのセルフケアがグッズが届かないことが大きな問題。

歯肉縁下はプロの領域。いかに効率よく、効果的に破壊していくかを念頭におく。

メインテナンス時は痛みをともなわず快適に行うように配慮する。

器具も到達性が悪いので、到達性の良いチップを使った超音波スケーラーのパワーを抑えて、十分な注水下でバイオフィルムを破壊していく。

強いパワー→根面を傷つけたり、痛みの原因になる。

十分な注水がない→破壊した細菌バイオフィルムが洗い流されない。

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

プロフェッショナルの傾聴

傾聴レベル　　　　　意味　　　　英語表現　　　　　解説

レベル０　　　　　　音がする　　sound　　　　・ただ周囲で音がしているだけ

　　　　　　　　　　聞こえる　　noise　　　　　・患者の声は雑音と同じで耳に入らない

レベル１　　　　　　聞く　　　　hear　              ・BGMのように受動的に聞いている状態

レベル２　　　　　　聴く　　　　listen                 ＜初級レベルの傾聴法＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・能動的に聴いている状態

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・コンサートや講演会を聴く

レベル３　　　　　　訊く　　　　question　　　＜中級レベルの傾聴法＞

　　　　　　　　　　　　　　　　ask　　　　　　・質問する、尋ねる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・診断や治療に必要な情報を聴き出す

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・質問法からなる使い方にコツがいる

レベル４　　　　　　利く　　　　skillful　　　　＜上級レベルの傾聴法＞

　　　　　　　　　　　　　　　　be able to　　・聴くための様々なテクニックを駆使する

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・情報収集にも役立つ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・患者にも役立つ

レベル５　　　　　　効く　　　　work　＜プロフェッショナルのブランド力のある傾聴法＞

　　　　　　　　　　　　　　　　effective　　　・聴くことが治療効果として現れる

　　　　　　　　　　　　　　　　cure　　　　　・「癒しの効果」のある傾聴法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・話す事による「癒し（感情の明確化）」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　がある　

・傾聴はだだのおしゃべりだけではなく診断や治療や予防という医療行為を行うためのコミュニケーション。

・コミュニケーションの際に、言葉そのものが話者の意思や話の意味を伝達する役割は、全体の１０〜２０％といわれている。さらに本来の意図を隠してコミュニケーションをする場合もある。全感覚を研ぎすまし言葉からだけではなく、イントネーションやアクセント、声の調子、表情や動作から敏感に読み取り、患者を理解し、気持ちを受け止める事が必要。

☆聴く事のプロフェッショナルになる☆

患者さんとのコミュニケーションとる目的は？？

医療者ではなく、患者さんのためのコミュニケーションでなくてはならない。

自分の好奇心を満足させたり、自分の考えていること（たとえば治療法）を相手に伝える目的はあくまで医療者側の目的。

歯科医療は患者さん一人一人にあわせたオーダーメイドのショップのようなもの。

一人として同じ人はおらず、一つとして同じ治療もない。

傾聴は、歯科医療従事者から見れば「聴く」ことですが、患者さんにとっては「話す」こと。

患者さんが悩んだり、疑問を持っていることを打ち明け、情報を得て、納得することで解決を導く事が出来る。

それぞれの患者さんにあわせたコミュニケーションをすることで初めて、レベル５の「効く」癒しが生まれてくる。

参考文献）　歯科衛生士９月号

　　　　　　　　　　　　　　

　　          

　　　　　　　

使う！論語

読書は小説派で、今まで自己啓発本を読む事はあまりありません。

雑談の中で、それ和民の社長が言ってたよ。と言われ、読んでみました。

『使う！論語』　渡邉　美樹　著

渡邉美樹さんが孔子の教えを自らの経験と重ね合わせているところが、味があってすごく読みやすく、２５００年たっても根本的なところは、変わらないのだなと思いました。

恕　＝　おもいやりの心

日々臨床の中で、技術や知識不足を感じ、もっともっと出来る歯科衛生士になりたいと強く思いますが、頭でっかちになってはだめですね。

どんなにうまくクリーニングが出来ても、患者さんに口腔の健康を理解してもらったり、信頼関係がなければ、意味がありません。

患者さんが健康な口腔内を保ち、おいしくごはんが食べれるように、歯科業界に少しでも貢献できるように。　２つの基本理念を当たり前だとおもいすぎて、置き去りにしちゃだめですね。

恕の心を忘れず、夢は大きく持ち、実現します。

メインテナンス

メインテナンス時にセルフケアを支援するためのプロケア

患者さんの歯肉縁上バイオフィルムを、歯科衛生士が歯ブラシを使って除去していく方法が効果的な場合がある。

術者磨きのメリット

・正しいブラッシング圧が体験できる

・毛先の正しい当て方を体験できる

・歯ブラシでプラークが取れるということを体験できる

・プラークが取れた後の爽快感を体験できる

・清掃器具の種類のサイズが確認できる

セルフケアを意識したプロケア（self-care oriented pro care）

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　山本浩正　著

メインテナンス

細菌バイオフィルム破壊プログラム　その１

①歯肉縁上の細菌バイオフィルム破壊

スケーリング

②歯肉縁下の細菌バイオフィルム破壊

デブライドメント

③細菌バイオフィルム再形成の遅延化

PMTC

基本的には①→②→③の流れになるが、患者さんの歯肉の状態や部位によって②を省いたり、ステインがついているだけであれば、ブラッシングのチェックとPMTCで終わる事もある。

どこにどのプログラムを行うかは歯科衛生士がその場で判断して行う！！

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

バイオフィルムの破壊

バイオフィルムは機械的除去する！！

抗菌剤については現在進行中。

なぜなら…

・深部の細菌は抗菌剤が届きにくかったり、効きが悪かったりする。

・バイオフィルムのなかの細菌は抗菌剤に対して耐性をもっている事がある。

・同じ細菌に同じ抗菌剤を作用させても、浮遊状態にある細菌とバイオフィルムを形成している細菌では抗菌剤の効きが何倍も違いがある。

それだけ細菌バイオフィルムに抗菌剤は効きにくい！！

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

メインテナンス

メインテナンスにおける根面デブライドメント

動的治療と同じように行ってしまうとせっかく平滑になった根面はさらに削られてしまい、オーバーデブライドメントの状態になってしまう。

メインテナンスでは根面に再付着してきた細菌バイオフィルムを除去する事をメインに考える。

オーバデブライドメントになると

・根面が脆弱になる

・知覚過敏の原因になる

・がたがたになった根面が歯石や細菌バイオフィルムの新たな足場になる

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著