メインテナンス

再生療法後の治癒形態

付着器官が再生するが出来上がるセメント質には違いがある。

①GTR法

有細胞セメント質が再生する。

②EGR法

無細胞セメント質が再生する。

歯周病で失うセメント質は主に歯頸部のセメント質（ほとんどが無細胞セメント質）なので、真の再生といえる。

＊すべて無細胞セメント質ができるとはいえない。場合によっては有細胞セメント質で治ったり、長い接合上皮で治ったり、またはアンキローシス（骨と歯根がくっつく様な治り方）がある。

再生療法後メインテナンスの歯肉溝にはディープサルカスとシャローサルカスの両方がある。再生療法後の理想的な治癒形態は付着器官が元に戻って、シャローサルカスができていること。しかし、再生はある程度したもののディープサルカスで治癒する事がよくある。この場合さらに切除療法を追加する必要がある。原因としては再生量が少なく、骨形態の問題が残っている場合、上皮の埋入を許した場合、早期にEDMが消失した場合が考えられる。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正　著

シャープニング

スケーラーは主に歯石を取るための道具です。

歯科衛生士にとっては美容師さんのはさみ、料理人さんの包丁の様な存在です。

スケーラーは刃物なので、研がなくてはいけません。

研いでないスケーラーで歯石の除去を行うと術者にも患者さんにもマイナスです。

今日は診療終了後にヒューフレディさんにきていただきシャープニングのレクチャーをしていただきました。

とてもわかりやすく教えていただきました。コツをつかんだ気がします。

お口の健康を保つためにはメインテナンスが必須です。器具も正しく長く使うためにはメインテナンスが大事ですね。

メインテナンス

再生療法後メインテナンス

再生療法（regenerative therapy)とは？？

失った器官（セメント質、歯根膜、歯槽骨）を再生させようとする治療法。

間葉系組織の再生は再生療法、上皮系組織の再生は歯周形成外科。

なぜ区別するのか？？

再生療法では上皮は邪魔な存在。ポケットが深くなるときにはまず骨や結合組織が破壊され、そこに陥没するような形で上皮が落ち込んでくる。フラップ後も上皮細胞はいち早くバイオフィルムと体の中にバリケードをはるために１日０.５㎜という猛スピードで遊走する。歯周組織の中でもっとも足が速いので感染を最小限にする事が出来るが、裏目に出る事もある。

付着器官を再生させるのに必要な細胞は主に歯根膜から供給される。歯根膜細胞が欠損部に到達する前に上皮細胞が到達してしまうために、再生のための場に先にバリケードが作られてしまう。そのためフラップオペでは付着の再生が限られてしまう。

再生療法の種類

①GTR法（guided tissue regeneration、組織再生誘導法）

バリケードを防ぐためのバリケード。

物質は通すが細胞は通さないような膜を骨とフラップの間に挟み込み、フラップ断端から走ってきた上皮細胞が根面に来ないように膜でブロックしてしまう。

その間に膜の下では歯根膜細胞がゆっくりと集まってきて、付着器官を再生させる。

②EGR法（enamel matrix derivative エナメル基質誘導体　guided regeneration）

付着器官の発生を再生に応用する方法。

商品名「エムドゲイン」

セメント質の発生の時に必要な物質が含まれており、歯周病で失った無細胞性外部繊維性セメント質を誘導しようとするもの。上皮細胞をうまく押さえつける作用ある。

参考文献）　メンテ・ザ・ペリオ　山本浩正著

歯周組織の７つの問題点

１、深い歯周ポケット

歯周ポケットとは、細菌感染によって付着が喪失した結果、根面に沿って上皮が深部へ増殖する事によって形成された病的歯肉溝を意味し、深い歯周ポケットとはこれが重度に進行した状態で、プロービング値が４㎜以上で、出血または排膿するものをさす。この深い歯周ポケット内には嫌気性菌が多く存在して組織の破壊が起こりやすい状態となっている。

細菌叢の違い

・健康な歯肉溝

付着性プラーク（グラム陽性菌）

・歯周ポケット

付着性プラーク

浮遊性プラーク（スピロヘータ、運動性、グラム陰性嫌気性菌）

☆組織の破壊がおきやすい

各器具のポケット内への到達度

①歯ブラシ　　　　　０.５〜１.０

②歯間ブラシ　　　　２.５

③Mouthrinse　　０.２±０.３

③Watherpik　　１.４〜１.９　　歯周ポケットの約半分の深さ　

④Subgingival irrigation　　　付着プラークの最根尖側まで

⑤超音波スケーラー　　　　　効果的

通常の清掃方法ではポケット内のプラークコントロールはむずかしい。

深いポケットでも定期的な清掃だけで対応可能な場合もあれば、セルフケア任せにして悪化させる場合もある。

〜歯周ポケットに対する３つの処置法〜

①Pocket maintenance

ポケット維持療法　　　　　非外科療法（SC/RP、薬物療法など）

②Pocket reduction

ポケット減少療法　　　　　Modified Widman flap

                                                        Open flap curettage

③Pocket elimination

ポケット除去療法                    Gingivectomy（歯肉切除）

　　　　　　　　　　　　　Apically positioned flap

参考文献）　コンセプトをもった予知性の高い歯周外科処置

　　

メインテナンス

組織付着療法後メインテナンス

セルフケアチェックのポイント

アンダーブラッシング

歯肉に炎症が生じる事により上皮性付着の部分で上皮の剥離が心配。歯肉の腫脹も起こりえるが組織例付着がうまくいく症例は厚みのある繊維性の歯肉が多いので、頻度としては少ない。

歯肉退縮はほとんど起こらないので、切除療法後よりも根面カリエスのリスクは低い。

オーバーブラッシング

歯肉退縮のリスクは切除療法後メインテナンスよりも高くなっている。切除療法後は歯肉がそれ以上下がれないところまで歯肉を退縮しているが、組織付着療法では歯肉溝底の底上げが起こっているので、術後は歯肉退縮のリスクは少ないが、予後は歯肉の位置は不安定。つまりメインテナンス中に歯肉退縮をおこす。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本浩正著

メインテナンス

組織付着療法後のメインテナンス中の悪化

①上皮性付着の剥離

再度デブライドメントを行い、患者さんのセルフケアを行う事で再付着する可能性がある。

メインテナンスの間隔を一時的に短くして回復を観察する手法もある。

②結合性付着の喪失

骨吸収をともなう。繊維性の歯肉に囲まれた深いポケットに対して根面デブライドメントだけで対処した場合、細菌や歯石の取り残しが原因で急に悪化することがある。深い部分で取り残しがあり、それよりも歯冠側で上皮性付着が起こると、術直後は付着レベルの改善が認められるが、取り残しがその患者さんの許容量を越えていれば、後になって爆発する。

一般にプラークコントロールの良い患者さんであればポケットの再発、プラークコントロールの良好な患者さんであれば歯肉膿瘍の形成が起こりやすい。

疑われるような悪化があれば、浸潤麻酔下で再度根面デブライドメントをしっかり行うかフラップを開ける事が望ましい。

☆どちらの喪失パターンが起こっているのかを正しく判断することが大切。

・エラーの少ないプロービングデータを記録する。

・データの正しい解釈する事が必要。そのためには付着の位置がどのように変化しているのかを確かめる。付着レベルの数値が上がっていれば付着の喪失があったと判断する。そのとき初診時の付着のレベルの範囲で数値が大きくなっていいないようだと上皮性の付着の喪失を疑う。大きなっていると結合性組織性付着が喪失していると判断する。さらに出血傾向、歯の動揺、エックス線写真上の骨吸収や歯槽硬線の消失などが確認できれば最治療の対象となる。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　山本浩正　著

メインテナンス

組織付着療法後メインテナンスの特徴

組織付着療法では術直後に歯肉退縮が起こりくい。歯肉を支えている付着の多くが長い接合上皮という事は、術直後は歯肉の位置も下がらず、付着に位置はかわらずポケットが浅くなるという事。

しかし、メインテナンス視点から見ると長い上皮付着が剥離するような事があれば、歯肉の位置も付着の位置も変わるので安定さに欠ける。

シャローサルカスと違い、ディープサルカスはポケットとの判別も難しい。

参考文献）メンテ・ザ・ペリオ　　山本　浩正　著